Žádost o přijetí do Týdenního stacionáře

Žadatel/ka:

Pokud máte opatrovníka, napište jeho jméno, příjmení a telefon.

Kontaktní osoba

Praktický lékař

Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé a veškeré změny týkající se uvedených údajů neprodleně oznámím.

Uděluji tímto souhlas Farní charitě Karlovy Vary, pracoviště Týdenní stacionář – certifikované pracoviště pro osoby s Alzheimerovou chorobou, se sídlem Svobodova 743/12, 360 17 Karlovy Vary, IČ: 49753053, aby zpracovávala mé osobní údaje za účelem posouzení žádosti a vedení evidence žadatelů o přijetí do Týdenního stacionáře. Souhlas mohu kdykoli odvolat, například zasláním písemného oznámení na adresu: Farní charita Karlovy Vary, Svobodova 743/12, 360 17 Karlovy Vary.

Farní charita Karlovy Vary prohlašuje, že při zpracování osobních údajů postupuje v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR) a souvisejícími právními předpisy České republiky.

Pozn.: položky označené * jsou povinné.