Pokud máte opatrovníka, napište jeho jméno, příjmení a telefon.
Co očekáváte od naší služby?
s pomůckou? - jakou?pouze ležící?
Pomoc s hygienou?Pomoc s WC? Inkontineční pomůcky?
Mám lékařem stanovenou dietu, potvrzenou alergii?
Potřebuji čas léků připomenout?
Vlastní osobou - vím kdo jsem?Poznávám své blízké?V místě - sám si dojdu na WC? dojdu si na svůj pokoj?Časem - vím, co je za den?Jaká je denní doba (čas k snídani, čas k obědu)?
Prohlašuji, že veškeré údaje uvedené v této žádosti jsou pravdivé a veškeré změny týkající se uvedených údajů neprodleně oznámím.
Uděluji tímto souhlas Farní charitě Karlovy Vary, pracoviště Týdenní stacionář – certifikované pracoviště pro osoby s Alzheimerovou chorobou, se sídlem Svobodova 743/12, 360 17 Karlovy Vary, IČ: 49753053, aby zpracovávala mé osobní údaje za účelem posouzení žádosti a vedení evidence žadatelů o přijetí do Týdenního stacionáře. Souhlas mohu kdykoli odvolat, například zasláním písemného oznámení na adresu: Farní charita Karlovy Vary, Svobodova 743/12, 360 17 Karlovy Vary.
Farní charita Karlovy Vary prohlašuje, že při zpracování osobních údajů postupuje v souladu s Nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR) a souvisejícími právními předpisy České republiky.
Pozn.: položky označené * jsou povinné.
